Бутко Дмитрий Юрьевич

Бутко Дмитрий Юрьевич. Медицинская реабилитация пациентов с политравмой в условиях современного стационара.

Здравствуйте! Здравствуйте, мои дорогие друзья, коллеги! Знаете, я учитывая то, что уже дефицит времени, и мы все выбиваем все. Постараюсь быть максимально кратким, чтобы вас не задержать, но тем не менее всё-таки рассказать о некотором опыте, который был нами воспроизведён на базе крупнейшего городского стационара Мариинской больницы. Вы помните, как все и в том числе Вот и Виталий Владимирович в красной зоне дежурили в эпоху ковида, будь он не ладен.

Потом, что делать с теми новыми подразделениями, которые были выстроены, и вот как раз вот эти подразделения, они сейчас превратились в отделение медицинской реабилитации, поскольку площади позволяли, оснащение позволяло. При реабилитации пациентов куда направлять? Сюда. Да, актуальность. Это возросшее количество дорожно-транспортных происшествий, это в том числе и непростая ситуация, которая сегодня имеет место быть в учреждениях Министерства обороны, и в гражданских стационарах, и самое главное, что вот мы теперь сталкиваемся с тем явлением, которое раньше было только в стенах военно-медицинской академии.

А теперь мы уже говорим и про гражданские учреждения, политравма, когда травма сразу нескольких органов систем, сочетанная травма, вот то, что вы видите и сейчас, конечно же, использование цифровых технологий, таких как телемедицинские технологии, позволяют э оптимизировать процессы этого лечения, когда мы с вами уже говорим о медицинской реабилитации, понятно.

И сегодня не раз мы говорили, что является целью. Ну, вот конкретно на примере крупнейшего многопрофильного городского стационара, тысячекоечного. Мариинская больница в 2022 году была включена в проект по реабилитации. А на каких площадях? На тех площадях, когда после третьей волны, как я вам уже сказал, коронавирусной инфекции, с целью оптимизации медицинской помощи, в том числе пациентам с постковидным синдромом, было организовано и реконструировано отделение реабилитации.

Структура центра - это стационарное отделение медицинской реабилитации на 45 коек, дневной стационар десятикоечный отделение физических методов лечения и ранней медицинской реабилитации. Куда сразу спускают пациентов из отделения реанимации. Задачи вы видите изложены чётко, конкретно: восстановление физических функций нервной системы, психологических функций и, самое главное, непрерывность, преемственность вот этого реабилитационного процесса.

А теперь, что очень важно и перед вами, и перед врачами, главными врачами, в том числе стационаров, стоит вопрос: как же выбрать реабилитационное оборудование? Какие критерии и подходы к выбору этого оборудования сегодня должны быть? А они должны быть. И вы мне подскажите, как, во-первых, это импортозамещение, то есть ориентир у нас должен быть на отечественное, на современное оборудование. Потому что стоит на любом сейчас импортном реабилитационном аппарате, какой бы мы не взяли, выйти одной микросхемы, вый какому-нибудь ключевому узлу и что всё оно всё встало, всё стоит на обслуживани. Поэтому импортозамещение и вот исходя даже из того уже реабилитационного оборудования, которое у нас.

Мы должны исходить из этапов реабилитационного процесса. Первый этап - когда поступает пациент с политравмой, тяжёлый пациент. Какие задачи этого этапа? Ранняя вертикализация, контроль ад частоты сердечных сокращений и последствия длительной и мобилизации нижних конечностей. Вот, посмотрите, сейчас запустите видео, пожалуйста. Это видео установка, которая позволяет транспортировать пациента либо самостоятельно перемещаться. И вот эта степень независимости, качество жизни крайне важна для самостоятельного пребывания, поэтому мы сделали акцент именно на компании, проводимой первой Городской клинической больнице. Вот, второй этап реабилитации - уже постепенная стабилизация, вертикализация и начальная двигательная активность. И здесь сегодня уже много об этом говорилось.

Пациент, вот, очень важно, нам заметьте, как вот почему мы и в педиатрическом университете и все, как ребенок, он должен быть вовлеченность в этот процесс полностью и все системы реабилитации, с использованием в том числе видите и мелкой моторики, используют элементы игры, то что в детстве нам прививали наши родители и это из подсознания выходит. Пациент и он начинает быть все активнее и активнее вовлеченность первого, второго и третьего этапа активизации когнитивные способности пациента.

Вот, эта, одна из интересных, достаточно последних разработок, в которой нам довелось участвовать вместе с нашим многоуважаемым академиком Константином Викторовичем Лядовым. Он руководил этой научной группой и мы там принимали участие.

Мультимодальный аппаратно-программный комплекс, потому что пациент должен войти в жизнь, потом после выписки из больницы. Об этом мы часто забываем, вроде бы уже его здесь подлечить, в реальную ситуацию и вот года после перего инсульта он не мог самостоятельно выходить из дома, а сегодня наконец-то отправляется в магазин. Пока имитация в так называемой умной комнате.

Виртуальная реальность связана со своей уникальной обстановкой, разработанной врачами под руководством профессора Константина Лядова, которая помогает пациентам с двигательными нарушениями снова встать. Когда они возвращаются в реальную жизнь, там нет компьютера, есть магазин, есть автобус, есть метро. Нам нужно бороться с их страхами, с их привычкой к постоянной поддержке и помощи. Важной составляющей такого зала является система подвесов, которая защищает пациента от падений и чрезмерных нагрузок.

Специальные тренажеры и обычные бытовые предметы вместе с виртуальной реальностью помогают людям оказаться в привычной для них обстановке. А слышно, да? Ага. Извините, ну и дальше и дальше мы говорим о том, что, конечно же, вся эта система должна быть также адаптирована к условиям, то есть умная мебель, адаптированная мебель. Надо стараться ориентироваться, чтобы тот же самый умывальник, рукомойник, унитаз менялись по высоте в соответствии с индивидуальными особенностями, чтобы не мешать нормальному процессу реабилитации. И это, конечно же, о чем мы с вами, неврологи в этой аудитории, должны всегда подчеркивать, особенно хронический болевой синдром. И мы с вами прекрасно знаем, что это хронический болевой синдром, если он рассматривается более 3 месяцев. Он уже не рассматривается как синдром.

А как самостоятельное заболевание лечить совершенно отдельно. И вот здесь, если мы посмотрим причины инвалидизации населения Российской Федерации, на третьем месте, как раз, стоят болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Третье место они занимают и вот заметьте, очень важны тоже факто, допустим, тот же самый посттравматический гонартроз.

Сейчас параллельно с нами проходит в Санкт-Петербурге, тоже девятнадцатого двадцатого числа, под руководством многоуважаемого академика Мазура ревматологический Конгресс и об этом там очень много говорят. Вот у меня завтра там тоже будет доклад, который посвящён взгляду невролога на боль у ревматологических больных. Так вот, посмотрите, посттравматический артроз он развивается не сразу, а спустя несколько лет, зачастую, спустя 5 лет после травмы. И при этом риск развития составляет до 50% этого посттравматического гонартроза. А выраженность болевого синдрома, потому что, ну, как вы поставите в ту же самую умную палату, как он будет передвигаться, если у него будет хроническая боль? Как он будет себя нормально чувствовать, если он будет не досыпать? Мы треть жизни проводим во сне, а он не досыпает из-за чего, из-за боли?

Поэтому с болью надо бороться и как бороться, воздействуя на патогенез, патологический генезис этого процесса, который происходит не только в самом суставах, которые были политравме, но зачастую мы забываем соединительные ткани, и это очень важно, поскольку разрушение самого сустава при политравме хондроитина мы не будем называть, что рядом находится соединительная ткань, и вот разволокнение этой соединительной ткани усиливает патологический нейрогенез за счет того, что повышается уровень на возникает уже патологический ангиогенез. Я с вашего позволения очень коротко вам просто напомню из чего состоит этот крайне важный тканевой орган и очень сложно функционально организован, поскольку основа его составляет молекула коллагена.

Как вы видите, эта молекула коллагена первого типа является таким электрическим биполярным стержнем с постоянным электрическим потенциалом в направлении продольной тропы коллагеновой оси. Синтез и сборка этой тропы коллагена первого типа происходят с помощью биполярного импульса и аминокислотного состава в цепочке молекулы, которая оканчивается у одного полюса по волокну.

Принцип действия препаратов, которыми мы можем воздействовать на эту структуру, основан на механизме голова-хвост. Это один из препаратов (IHTISGEN), о котором уже говорил Александр Анисимович, и мы докладывали об этом на Большом международном конгрессе медицинской реабилитации. Научные исследования и практика, проведенные в марте 2013 года.

Об этом же говорила нам и много уважаемая наша Анна Петровна Скоромец. По эффективности и безопасности этот коллаген, который встраивается непосредственно в структуру сухожилий. Он не сам по себе, а он позволяет фибробласту запустить процессы реального эндогенного синтеза коллагена. Причём он действует по принципу орган-мишень. Он накапливается сразу же в тех повреждённых тканях и структурах, которые там присутствуют.

Но, уважаемые коллеги по структуре посттравматической хронической боли, о чём мы ещё сегодня говорили, и о чём никогда не надо забывать, это дисфункциональный компонент, психогенный компонент. Потому что сам момент травмы или пациент был без сознания, когда после сразу после этой травмы, и он эту травму вы сами знаете, посттравматическая амнезия, сознание выбрасывает КТУ в структуре хронической боли больше 3 месяцев, уже первичный механизм этой травмы забыт, а формируется, поскольку у него постоянно возникают вот эти болевые ощущения, так называемое болевое поведение.

И как здесь нам не согласиться с многоуважаемым профессором бароном, руководителем департамента кёльнского университета, который говорит о том, что вот видите, при наличии хронических болей любой локализации обязательной будет программа "Возвращение" и компонент, относящийся к психическому здоровью. И какой здесь компонент должен быть, мы видим много сегодня представлено на выставке фирм.

Много народу говорит и многоуважаемых наших спикеров лекторов. А мы должны сказать, профессор, это ваше личное мнение или все-таки мнение с точки зрения доказательной медицины?

Мнение должно быть с точки зрения доказательной медицины. И вот здесь, посмотрите, с точки зрения доказательной медицины, ацетилкарнитин, включая многие методические рекомендации и в том числе здесь можно обратиться и к ведущим рекомендациям клиники.

Вот карнитин рассматривается как средство первого уровня при лечении нейропатической боли, и смотрите по метаанализу, ацетилкарнитин действительно оказывает вот этот мощный антидепрессивный эффект, сопоставимый с эффектом очень многих известнейших антидепрессантов, но при этом, что мы должны отметить, но при этом наименьшее количество побочных эффектов, поскольку он не относится к классу антидепрессантов.

Кроме того, после того как мы прочитали и в линейке первой помощи нас дали ацетилкарнитин, что дальше возможно назначать уже на длительный следующий этап реабилитации. Это препарат, который тоже не все используете. А надо бы использовать Пантогам актив. Пациенту надо говорить, что эффект от него возникает не с первой недели, не с первого момента, а лишь уже к окончанию месяца терапии и через действительно неделю лечения. Пантогам актив достоверно снижает уровень тревоги, улучшается память, концентрация внимания и так далее. Чем мы еще можем восполнить реабилитационную программу? Что еще есть у нас в резерве? В том числе, еще раз мы сегодня говорим о наших отечественных препаратах. Это хорошо известно и также широко представлено в библиотеке Цитофлавин.

Вот вы знаете, что его механизм действия основан за счёт синергии действия компонентов и назина никотинамида рибофлавина и сукцината. И вот смотрите, по оценке эффективности и безопасности цитофлавина в качестве дополнительной терапии у пациентов на симптомы астении с тревожным посттравматическим расстройством. Вот одна из очень удачных и хороших публикаций.

Полунина в журнале неврологии-психиатрии показывает, что выраженность астении снижается более чем в три раза. А в сравнении с группой до и после курса лечения более чем в 5 раз. Также о чём мы с вами говорили, качество сна. Качество сна вот выраженность нарушений сна уменьшилась в три раза. А если пациент у вас будет высыпаться во сне? Мы проводим треть нашей жизни, тогда конечно же мы будем рассчитывать на то, что у него и уменьшится болевой синдром. Назначается он и в острый период, поскольку есть и в ампульного заканчивается.

Мы не можем не сказать о терапевтических аппаратах, которые представляют из себя многофункциональные комбайны. Это раньше нужно было отодвинуть занавесочка кабинете физиотерапии, ширмой потом другой. Сейчас это уже современные технологии, которые многофункциональны, компактны, мобильны. Это и высокоинтенсивная лазеротерапия, которая позволяет снизить болевой синдром. Локальная воздушная криотерапия, без чего сейчас не обходится не один кабинет противоболевой помощи. Это дистанционная ударно-волновая терапия.

Но это совершенно уже отдельный разговор, то есть важно всё-таки, чтобы, я подчеркиваю, вам закупать и переходить на аппаратуру нашего отечественного производителя, потому что в ЕС покупать чисто импорт, вот такие дорогостоящие аппараты. Последующим при их техническом обслуживании мы можем столкнуться с большими проблемами и вот на базе примера Мариинской больницы всё оборудование для реабилитации закуплено у нас по отечественным производителям и по отечественным программам.

Таким образом, правильно организованная реабилитация пациентов с сочетанной травмой действительно может ускорить процесс восстановления и помочь нашим пациентам ради, которых мы работаем, вернуться к полноценной жизни.